左侧ICA狭窄85%，伴发作性头晕及视物旋转

        患者田某某，男，80岁。发作性头晕伴视物旋转3周。患者3周前无明显诱因突然出现头晕，伴有视物旋转及恶心，无视物成双，否认肢体活动不利及言语不利，不伴耳鸣，否认意识丧失，否认头痛，无吞咽困难及饮水呛咳，持续十余分钟好转，无明显遗留症状，与体位无关。此后上述症状反复发作数次，持续时间十分钟到1小时不等。于北京大学人民医院急诊头颅CT检查，未见明确的 密度影；为进一步诊治以“头晕待查”收入神经内科。患者自起病以来，精神饮食可，夜间睡眠可，大小便正常，体重无变化。

       既往史：否认高血压及糖尿病病史；否认心脏病病史；否认脑梗塞病史，否认胃十二指肠溃疡病史；否认肝炎、结核等传染病史；2009年曾因白内障行右眼白内障晶体置换术，恢复好；否认药物食物过敏史。

      吸烟60余年，近期每天10只左右，偶尔饮酒。否认特殊家族遗传病史。

      查体：T 36.3℃  P 70次/分  R 18次/分  BP 120/80mmHg   发育正常，营养中等，意识清楚，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及皮疹，前身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及外形正常，无畸形，无压痛，无异常运动。眼睑无水肿，结膜无苍白、充分，巩膜无黄染。耳鼻无异常，未见异常分泌物，乳突无压痛。口唇无紫绀。扁桃体无肿大，咽不红。未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。双侧呼吸动度一致，双肺活动范围正常；呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率70次/分律齐。腹平软，局部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块、肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音。移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

       神经系统检查：神志清楚，言语流利，时间、地点及任务定向力，计算力无减退，记忆力无下降；双侧嗅觉未测，眼底窥入不理想，双眼球居中，向各方运动无受限，右侧瞳孔术后改变，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径4mm，直接、间接对光反射灵敏，无复视、眼震、面部痛温觉及触觉无明显减退，双侧颞肌、咬肌无萎缩，下颌反射未引出。舌前2/3味觉未测，双侧闭目有力，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，示齿口角右偏，双耳听力减退、腭反射存在，转颈、耸肩无力弱，伸舌不偏；全身肌容积饱满，未见肌束震颤及无自主运动。四肢肌张力适中，双侧肢体肌力Ⅴ；四肢键反射对称（++）；双侧痛觉基本对称，双侧音叉震动觉无明显减退；双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；生理反射存在，病理反射未引出。颈无抵抗。

辅助检查：
        头颅CT未见明确异常密度影
        颈动脉超声：双侧颈总动脉内中膜增厚；左侧颈动脉起始段后壁扁平状软斑，局部流速增高，管腔狭窄，狭窄率约85%。
        DSA：双侧颈内动脉起始部、左颈总动脉膨大处、左侧颈内动脉虹吸段及左侧大脑中动脉多发动脉粥样硬化斑块；左侧颈内动脉起始段管腔重度狭窄。
        TCD：左侧大脑中动脉低流速，同侧大脑前动脉高代偿流速；双侧椎基底动脉高流速。
        头颅核磁扫描：右侧小脑半球及蚓部脑梗塞（急性-亚急性）；双侧大脑脚、双侧半卵圆中心及基底节区多发腔隙灶；轻度脑白质病，脑萎缩；双侧筛窦、上颌窦炎；左侧颈内动脉颅内段局部狭窄可能性大。
 

左侧颈内动脉线样狭窄



右侧颈内动脉局限性溃疡斑块

 

诊断：
       短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统）
       颈动脉狭窄

        患者老年男性，颈动脉超声检查示其左侧颈动脉起始段狭窄达85%，出现发作性头晕伴视物旋转3周，考虑到其发生中风的危险性较大，且颈动脉狭窄已达到手术指征，故采取内膜剥脱术取出病变，预防中风发作。另外，该患者还同时存在右侧颈内动脉的局限性溃疡斑块，待此次手术后，患者情况稳定，恢复数月后再予以手术处理。

        2010年12月9日，协作组张勤奕教授在北京大学人民医院顺利为其实施了左侧颈内动脉内膜剥脱术。