ACE研究对血糖干预的心血管益处

　　干预血糖究竟有没有心血管益处？今年陆续发布的多项研究结果都未得出明确的答案。困惑之中，我们也期待新研究的开展。2008年10月25日，在第19届长城国际心脏病学会议期间，阿卡波糖心血管评估（ACE）研究作为一项全新的、以心血管事件为主要终点、探索早期血糖干预能否降低心血管风险的研究正式启动。在其盛大的启动仪式上，来自国内外的心血管和糖尿病学专家们高举火炬，点燃希望，传递激情，期待ACE研究所承载的冠心病高血糖管理新时代的到来。

　　关于ACE研究简介

　　ACE研究是由英国牛津大学与中国合作，首项在中国进行的、以中国患者为主的全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在评价餐后高血糖干预对预防心血管疾病（CVD）合并糖耐量受损（IGT）患者再发心血管事件的影响（CVD的二级预防），以及减少IGT进展为2型糖尿病的作用（糖尿病的一级预防）。

　　该研究计划在150个心血管研究中心入选7500例合并IGT和冠心病的患者，随机分为两组，分别给予餐后血糖干预药物阿卡波糖或安慰剂治疗至少4年。阿卡波糖的使用从小剂量开始，逐渐增量（最大剂量为50 mg,每日3次）。研究的主要终点是新发心血管事件（心血管死亡、心脏复苏、非致死性心肌梗死和卒中），次要终点是新发糖尿病。研究结果预计于2013年前后揭晓。

　　关注血糖，“心”的呼唤 ACE研究将中国CVD血糖管理带入干预研究阶段

　　作为知名的心血管病学专家，胡大一教授和葛均波教授均指出，糖代谢异常是CVD的重要危险因素，糖尿病是冠心病的等危症。一方面，美国国立卫生院的调查显示，75%的糖尿病患者死于心脑血管疾病，另一方面，研究提示，冠心病患者若合并糖尿病，死亡危险明显增加。而且，欧洲心脏调查显示，约2/3的冠心病患者合并糖代谢异常，中国心脏调查则显示，超过3/4的冠心病患者合并高血糖。

　　2007年《欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》明确提出，高血糖是CVD的重要危险因素，而且，与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来CVD危险的预测价值更高。这提示，对冠心病患者不仅要关注糖尿病的发生，还要关注餐后血糖异常的IGT阶段。中国心脏调查显示，若仅检测空腹血糖而不进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），将漏诊80%以上的IGT患者。由此可见，中国冠心病患者糖代谢异常普遍存在，在冠心病患者中积极进行血糖筛查能够早期发现更多的高血糖人群，而对这些患者进行血糖干预是CVD二级预防的重要组成部分。

　　虽然已有研究显示IGT或餐后高血糖是CVD风险增高的预测因素，但是，尚无足够的证据显示应用降糖药物干预IGT可降低CVD风险。ACE研究正是将心血管内科医生与内分泌科医生紧密联系起来，共同关注高血糖的心血管危害，并积极探索在IGT阶段早期干预血糖能否降低CVD风险，具有重要的临床指导意义。

　　IGT患者是值得关注的血糖异常人群 CVD血糖管理宜从IGT开始

　　潘长玉教授和杨文英教授是我国内分泌学界的知名专家，她们认为，中国作为IGT第一大国，对CVD患者进行早期血糖干预刻不容缓。

　　今年公布的多项强化降糖研究（如ACCORD、ADVANCE和VADT研究）都未显示强化降糖有明显心血管益处，但同时也提示了早期血糖干预的重要性。我国的大庆研究20年随访结果显示，早期生活方式干预可显著降低累计糖尿病发病率，且全因死亡率和心血管死亡率均呈明显下降趋势。新近发布的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）后续10年随访结果则表明，早期强化降糖具持久益处，不仅糖尿病微血管并发症持续显著减少，而且心肌梗死和全因死亡也持续显著减少。

　　研究已提示，高血糖危害可能具有“代谢记忆效应”，IGT阶段大血管病变就已开始启动，而且，餐后高血糖与CVD的关系比空腹血糖与CVD的关系更为密切。因此，IGT是血糖干预的最佳时机。ACE研究正是关注了CVD患者中的IGT人群，将进一步验证对CVD患者进行早期血糖管理的心血管益处。

　　CVD患者IGT干预的理想药物 阿卡波糖是中国唯一具有IGT适应证的降糖药物

　　加拿大蒙特利尔大学恰森（Chiasson）教授总结了阿卡波糖相关临床研究结果，指出ACE研究选择阿卡波糖作为CVD患者IGT干预药物的必然性。

　　阿卡波糖的作用机制是通过抑制α糖苷酶降低餐后血糖水平，其主要作用部位在小肠，仅有极少部分被吸收。阿卡波糖的唯一副作用是轻到中度胃肠道症状，如气胀和腹泻，而这些副作用通常都会随着治疗时间的延长而减弱。在临床中，采用“小剂量开始，逐渐加量”的治疗策略可使阿卡波糖副作用发生可能性最小化。

　　阿卡波糖是我国唯一被批准用于糖尿病前期干预的口服降糖药，越来越多的证据显示了其临床益处，包括降低餐后血糖，预防糖尿病和CVD,以及降低颈动脉内膜中层厚度的进展率。杨文英教授等在中国进行的多中心前瞻性观察研究表明，使用阿卡波糖治疗IGT患者，可使糖尿病发病风险降低83%。而在北美人群中进行的STOP-NIDDM研究（阿卡波糖在IGT人群中预防2型糖尿病研究）结果显示，阿卡波糖治疗IGT,除可使主要终点——2型糖尿病发病风险降低36%外，还可使次要终点——高血压发病风险降低34%（P=0.006），心肌梗死风险显著降低91%（P=0.02），任一心血管事件风险降低49%（P=0.03）。另外，一项回顾性荟萃分析显示，阿卡波糖可使2型糖尿病患者CVD风险降低35%。

　　还有研究探索了阿卡波糖发挥上述作用的可能机制，结果提示，餐后高血糖与氧化应激和内皮功能障碍密切相关，而阿卡波糖可使IGT患者的氧化应激标志物——氧化型低密度脂蛋白减少，并使炎症标志物——C反应蛋白减少，降低凝血因子——凝血酶原的水平，改善内皮功能障碍，继而发挥减少动脉粥样硬化形成，预防CVD的作用。

　　总之，恰森教授指出，阿卡波糖的疗效和安全性已经得到多项临床研究和长期临床实践的证实，是评价IGT干预疗效的理想药物，也是ACE研究所需的理想降糖药物。