CEA手术改善认知功能障碍1例

患者孟某，男性，57岁。主因咳嗽、咳痰15天，加重3天于2008年11月13日入住航空工业中心医院。患者于入院前15天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，偶有右侧胸痛，近3天症状加重。为进一步诊治以“发热待查 肺部感染？ 高血压”收入心内科。

既往：高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞病史。既往有脑外伤病史。

查体：Bp170/90mmHg，神志清，言语不利。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。右侧上肢肌力II级，右侧下肢肌力IV级，肌张力增高，左侧肢体肌力V级，右侧病理征(+)。双肺底可闻湿罗音。心率78次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

入院后予抗感染、对症治疗后好转。于22日出现右侧肢体无力加重，做头颅MRI示双侧枕叶、半卵圆中心、放射冠、左侧基底节区及桥脑多发缺血梗塞灶、部分软化灶形成，脑老年性改变，桥脑、小脑萎缩，不除外桥小脑橄榄萎缩。

于23日转入神经内科，查体：Bp120/80mmHg, 神志清，言语不利，查体合作，记忆力、计算力、定向力明显减退。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双眼位居中，双眼活动尚可，右侧鼻唇沟浅，伸舌略偏右，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力II＋级，右侧肌张力增高，右侧腱反射活跃，左侧肢体肌力IV+级，右侧病理征(+)。左侧共济运动尚，痛觉检查不合作。双肺听诊无明显异常。

住院期间辅助检查：

颈动脉彩超示：颈动脉内膜不均匀增厚并多发斑块 右颈内动脉近段狭窄70%－99％， 左椎动脉血流未探及—闭塞？
DSA示右颈内动脉C1段重度狭窄。

术前造影（DSA）片：

病例特点：

        1.病史：高龄男性，出现右侧肢体无力加重。既往高血压、冠心病、2型糖尿病、脑梗塞病史。既往有脑外伤病史，脑老年性改变。

       2.查体：言语不利，反应迟钝，MMSE检查4分。右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力II＋级。

       3.辅助检查：头颅MRI示多发缺血梗塞灶、部分软化灶形成，脑老年性改变，桥脑、小脑萎缩。4.颈动脉彩超及DSA检查均提示右侧颈内动脉起始端重度狭窄。

诊断：1、多发性脑梗塞 2、右侧颈内动脉狭窄（重度）3、脑萎缩 4、正常颅压性脑积水5、脑梗死后遗症 6、肺部感染 7、高血压病3极 极高危组8、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心脏扩大 心功能III级(NYHA) 9、2型糖尿病 10、高脂血症 11、左侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎 12、尿潴留 13、右肾结石 14、脂肪肝15、双眼白内障

术前研究结果：DSA示右侧颈内动脉起始段狭窄90％，左侧椎动脉未显影，血管狭窄与神经定位体征不相符，考虑患者有全脑血流灌注低的情况。做颈动脉内膜剥脱术及血管成形术后患者全脑血流灌注低的情况会有所改善。

处理方法：于全麻及气管插管下行右侧颈动脉内膜剥脱术及血管成形术。
术者：张勤奕教授、王冬青教授。
手术情况：患者于2008年12月9日上午9时接受手术，历时两个半小时，术后被送往ICU进行监护，第二天转入普通病房。术后情况稳定，MMSE（简易认知功能检查）10分。

本例患者通过内膜剥脱术取出斑块，恢复右侧脑部供血，术后患者的认知功能出现明显改善。专家们推测其之前的认知功能障碍很可能是由于认知功能中枢的脑细胞缺血所导致，即可能属于“血管性痴呆”，这一突破有望对今后这方面的治疗提供一些新的参考。

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