2019中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议

中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议，2019于6月28日-6月30日，在北京国家会议中心隆重召开。

中国是卒中大国，卒中所带来的疾病负担日益加重，来自2016年全球疾病负担研究（GBD）数据显示，全球1,370万人新发生卒中，中国占到40%；全球550万人因卒中死亡，中国占1/3；全球卒中所致伤残调整生命年（DALY）为1.164亿，中国占1/3。从数据中我们会发现，中国的卒中，特别是缺血性卒中患病率仍高居心脑血管疾病的首位。为避免卒中大发生，其一、二级预防对于疾病的发展及长期管理十分关键，此次会议上众多医学教授讲解关于卒中危险因素预防与控制进展。我们节选了部分精彩报告与大家分享。

《一级预防抗凝治疗对心源性卒中患者侧支循环和预后的影响》

四川大学华西医院 何俐教授

卒中病因分型—TOAST 分型显示：房颤是导致缺血性卒中的重要病因，房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。在临床中，相比非心源性卒中，心源性卒中患者入院时神经功能缺损更严重，且出院时及发病6个月后预后也更差。因此，必须加强一级预防。

《2018 EHRA实践指导：房颤患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药》强调房颤患者卒中预防应首选新型口服抗凝药（NOAC），而非维生素K拮抗剂（VKA），并对NOAC的禁忌症及适应症进行了相应的推荐：

• NOAC禁用于机械人工瓣膜或中到重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的房颤患者；

• 尽管生物瓣膜、二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换术的相关数据有限，但这些患者使用NOAC是可以接受的。肥厚性心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者是可以使用该类药物的。

《心源性卒中的病因分析及临床策略》

北京天坛医院  付强教授

在我国，卒中已经成为致死致残的首位原因，其中，心源性卒中是指各种原因所致心脏内附壁血栓脱落，随血流进入脑动脉而阻塞血管，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，而出现局灶性神经功能缺损。

心源性卒中的致病原因有房颤、心肌梗死、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心肌疾病等。临床上应加强卒中的病因筛查，提高心源性卒中的诊断水平。

房颤是临床最常见的心律失常，其发生率是所有其他心律失常总和的2倍，随着年龄的增加，80岁后房颤的发生率高达30%。房颤患者卒中风险升高5倍、心衰风险升高3倍、痴呆风险、死亡率和住院时间均增加2倍。

心源性卒中治疗时应针对病因给予合理的、个体化的干预，包括抗凝治疗，介入封堵或外科手术，预防心源性卒中的复发。

左心耳封堵术适应症

2015中国房颤指南已将左心耳封堵术列为Ⅱa类适应症，上图为左心耳封堵术的适应症。左心耳封堵可以有效降低卒中风险，且无需终身抗凝，无需担心用药出血，一次性解决房颤患者的血栓管理难题。

《从最新指南看卒中二级预防降脂治疗策略》

郑州第一医院 许予明教授

血脂管理是缺血性卒中二级预防的三大基石之一。近年来，随着循证证据的不断丰富，指南也在不断更新。2018年，美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)发布最新版胆固醇管理指南（以下简称“2018胆固醇指南”），这是时隔5年，AHA/ACC再次发布的胆固醇管理指南。2018胆固醇指南主要有三大亮点：强调高胆固醇与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）密切相关、肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低带来的临床获益、他汀仍是降脂治疗的基石，非他汀类药物可作为降脂治疗的重要补充。

2018胆固醇指南聚焦ASCVD一级预防和二级预防（本文主要介绍二级预防），并就 “极高风险ASCVD”患者群给出了明确定义。极高风险ASCVD患者包括多个严重ASCVD事件史或1次严重ASCVD事件史合并多个高危因素，详见下图。

极高危风险ASCVD患者群定义

他汀类药物是重要的降脂药物，2018胆固醇指南就有关他汀类药物使用给予明确建议。2018胆固醇指南强调除生活方式干预外，在调脂治疗中，他汀类药物是治疗的基石。他汀类药物在缺血性卒中二级预防占用稳固地位，这得益于其强力循证医学证据支持。SPARCL研究是目前唯一针对缺血性卒中二级预防的随机对照试验（RCT）。该试验证实高强度他汀治疗一年即可降低卒中复发，高强度他汀治疗5年，可显著降低非心源性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者心血管事件，其中包括致死性或非致死性卒中风险下降16%（p=0.03）；卒中/TIA风险下降23%（p＜0.001）；包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、冠状动脉血管重建术、不稳定心绞痛、需急诊住院的心绞痛或心肌缺血在内的任何冠脉事件风险下降42%（p＜0.001）；非致死性心肌梗死下降49%（p＜0.001）。

CTT荟萃分析再次证实高强度他汀治疗可带来更多心脑获益。CTT荟萃分析入选5项高强度他汀对比中等强度他汀治疗的研究（39,612例患者，中位随访5.1年）和21项他汀对比对照组的研究（129,526例患者，中位随访4.8年）。结果显示，对比中等强度他汀，高强度他汀治疗可显著降低主要血管事件风险15%（p＜0.0001）；冠脉死亡或非致死性心肌梗死风险下降13%（p＜0.0001）；冠脉血运重建风险下降19%（p＜0.0001）；缺血性卒中风险下降16%（p＜0.0001）。

依折麦布和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂是两类重要的非他汀类调脂药物，可作为降脂治疗的重要补充。2018胆固醇指南推荐，对于极高风险的ASCVD患者，如果高强度他汀治疗后LDL-C≥1.8mmo/L ，推荐联合非他汀类药物治疗（依折麦布和PCSK9抑制剂）（详见下图红色圈标注）。关于ASCVD患者调脂治疗路径详见下图。

临床ASCVD调脂治疗路径图

2018胆固醇指南聚焦ASCVD防治，再次肯定了他汀类药物的一线基石地位，同时，非他汀类药物可作为降脂治疗的重要补充，这为包括缺血性卒中在内的ASCVD的规范管理提供重要参考。

《卒中后癫痫管理要点》

同济医院 王芙蓉教授

卒中后癫痫（post-stroke epilepsy，PSE）是指卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间内出现癫痫发作，并排除脑部结构和代谢性疾病，脑电图检查与病变部位具有一致性。

根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，卒中后痫性发作（post-stroke seizure, PSS )可分为早发性痫性发作（early seizure, ES）和迟发性痫性发作（late seizure, LS）两类。ES的高峰期为卒中后24h内，约45% ES出现于卒中后24h内；LS高峰期为卒中后6～12个月，且有90%的患者会复发。

ES可能是继发于局灶性代谢紊乱和兴奋毒性神经递质产生，可能是自限性的；LS可能是由于胶质细胞增生和脑膜脑内瘢痕形成，是持续性的。不同的病理基础造成了早发和晚发的危险因素、再发率、预后、治疗上的不同。

PSE通常被认为是卒中至少1周后发生2次及以上非诱发性痫性发作，通常卒中前无痫性发作的病史，同时排除脑部病变和其他代谢性疾病。卒中后首次非诱发性发作（＞1周）10年内再发风险为71.5%（95% CI=59.7-81.9%）；根据国际抗癫痫联盟（ILAE）的癫痫新定义，晚发型发作一次也可诊断癫痫。

不同的流行病学调查对PSE的发生率报告不同，发生率在2%～15%范围内。研究显示，年纪轻、起病时严重程度、病灶大小、脑内出血和早期癫痫是卒中后癫痫的独立危险因素。

PSE本质是症状性癫痫，以部分性发作为主要类型，应根据发作类型选择抗癫痫药物（AED）治疗。对于ES发作反复出现或脑出血、蛛网膜下腔出血后的一次癫痫发作，可进行短期AED治疗（3~6月）。单次早发发作，是否采取治疗尚存争议。可以考虑先进行AED治疗，出院时进行 EEG 评估，如无痫性放电，患者再发痫性发作风险较低，则可停药。对于LS，推荐给予长程的AED治疗。多次早发发作或一次迟发发作均需立即给予AED治疗，不推荐预防性AED治疗。

《脑卒中院前与急诊一体化救治》

北京急救中心 李斗教授

李斗教授指出，我国脑卒中院前延误普遍而严重。院前延误原因主要原因：

• 患者不能早期识别症状

• 患者未及时就医，观察等待

• 未使用院前急救（EMS）作为转运途径

• EMS到达慢：路途遥远、交通拥堵、急救资源不足

• 首诊医院无能力，二次转运耽误时间

尤其在急救车使用率方面，我国与欧美国家差距显著：

对于脑卒中患者来说，“时间就是大脑”，加强院前院内紧密衔接一体化救治，缩短急救时间，可以使更多患者得到更好治疗，有更好的预后。

以上内容摘自“天坛会”

为了避免卒中的发生，请危险人群及其亲属尽快联系我们，及时进行筛查，进而能够有效的开展诊疗。