2014 年卒中领域进展颇丰，特别是预防指南的发展尤其迅速。虽然之前的中风综合指南涉及卒中预防，但是相对狭隘且更少的和心血管健康的整个主题综合到一起。近年来，中风的概念已发生一些转变：控制心血管危险因素以减少中风死亡率、把中风本身包括在心血管风险预测工具内；即卒中本身就是预后指标中的一个关键成分。
因此中风现在更加密切地加入到其他心血管疾病如冠心病、斑块、心肌梗死和心衰。近期 The Lancet Neurology 发表文章总结了 2014 年几个重要的、具有重大实践意义的中风指南；为了更好的理解，作者首先介绍了几个主要的、新的心血管疾病预防指南。
首先是 2014 年美国高血压治疗指南终（JNC8），新指南的主要变化包括以下几个方面：1．降压治疗目标值在 JNC7 指南中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压 <140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压＜130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。
但 JNC8 指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。JNC7 指南中建议将老年高血压患者控制在＜140/90 mmHg 同样存在此问题。新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分：≥60 岁的患者血压目标值为＜150/90mmHg，＜60 岁者（≥18 岁）的目标值为＜140/90 mmHg。
糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90 mmHg。2．在启动治疗的时机方面，对于≥60 岁的老年患者，当血压≥150/90mmHg 时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。年龄＜60 岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压≥140/90mmHgg 即考虑启动降压药物治疗，并将血压控制在此值以下。
在血脂管理方面；美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合发表“治疗血胆固醇降低成人心血管危险因素指南”。新的 ACC/AHA 血脂指南于 2013 年 11 月由美国心脏病学学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合发布。既往血脂指南推荐，根据 LDL-C 界值对高胆固醇血症患者进行治疗，对血浆胆固醇水平达到上述界值的患者要进行膳食干预，如果膳食干预无法有效降低血脂水平，则推荐启用他汀治疗。
与既往指南不同，新指南明确定义了可从他汀治疗获益的四类人群（伴有心血管疾病的患者，LDL-C>190 mg/dl[4.9 mmol/L] 者，40~75 岁且 LDL-C 为 70~189mg/dl[1.8~4.9 mmol/L] 的糖尿病患者以及无糖尿病或心血管疾病、LDL-C70~189mg/dl[1.8~4.9 mmol/L]、十年心血管风险 >7.5% 的患者），推荐这四类人群要进行他汀治疗。此外，新指南没有设定具体的降脂治疗目标值，而只是推荐采用他汀类药物进行降脂治疗。
而后来新英格兰医学杂志为了评估新血脂指南推荐美国人群服用他汀数目，以及与 ATP-III 血脂指南之间的差异，发表文章发现新 ACC/AHA 血脂指南将会使美国他汀治疗人群增长 1280 万，而这部分人群主要是无心血管疾病的老年人群。即 2013ACC/AHA 血脂指南扩大他汀服用人群。
2014AHA/ASA 卒中二级预防指南中对血压的建议是：既往未接受降压治疗的缺血性卒中或 TIA 患者，若发病后数日血压持续 140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。卒中或 TIA 患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在 140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在 130mmHg 可能是合理的。
另外新指南还包括对睡眠呼吸暂停进行筛查是合理的。进行营养评估并建议患者遵循地中海饮食是合理的。对有不明原因卒中的患者长期监测心房颤动（房颤）。在特定情况下使用新型口服抗凝药。以及依据 CHANCE 研究的对于轻型卒中和 TIA 的 24 小时内启动的 90 天双抗治疗。
另外 Stroke 还发布了 2014 AHA/ASH 女性卒中预防指南。针对女性独有（如生育方面的因素）或较男性更常见（包括先兆性偏头痛、肥胖、代谢综合征和心房颤动）的卒中危险因素，阐述了相关的最新卒中防治证据、科学推荐意见和研究领域空白，相比从前的指南，更细致更重点地关注性别特异性危险因素，不仅指导临床有效开展针对性诊治，而且有助于女性患者及其家庭客观了解自身风险、有效减少卒中发生。
孕期发生先兆子痫的 女性卒中风险增加一倍，即使产后血压恢复正常。McCullough 解释说，先兆子痫是血管发生了异常，而在血压恢复时血管却没有恢复正常。所以在评估老 年女性卒中风险时，询问其孕期是否发生先兆子痫非常重要，不管是 30 年前、40 年前，亦或是 50 年前。如果有相关病史，那么她们的卒中风险更高，需要更频繁的对血压和其他危险因素进行筛查，而且尽早开始筛查。
停经、绝经后激素替代治疗当面；有证据提示内源性雌激素对卒中的预防作用：欧美妇女 42 岁（日本妇女 40 岁）以前开始绝经是卒中的独立风险因素（RR=2.57）， 而且现有证据表明，过早的绝经（自然性或者人为性原因所致）是卒中风险增加的独立影响因素。激素替代治疗对卒中预防作用尚不明确，有证据提示目前激素替代治疗方案反而增加卒中风险，而长期激素替代治疗对卒中的影响不明确，故对绝经后妇女不常规推荐激素替代治疗。
指南推荐意见：（1）绝经后妇女不应将激素替代治疗用于卒中的一级和二级预防（ⅢA）。（2）不应将选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬、三苯氧胺、７- 甲异炔诺酮用于卒中一级预防（ⅢA）。
欧洲脑卒中组织（ESO）建立的自发性颅内出血指南，该指南阐述了颅内出血管理相关的 20 个问题：如急性期患者进入专业的卒中单元诊疗与进入普通病房诊疗相比，能降低死亡率和生活依赖性。（高级别、强推荐）
急性 ICH 的 6 小时内进行强化降压治疗，即 1 小时内达到目标收缩压 <140mmHg 是安全的，而且可能优于目标收缩压 <180mmHg。无特别推荐的降压药物。（中级别、弱推荐） 对未抗血栓治疗的急性成人自发性脑出血（sICH）患者不推荐使用重组凝血因子 VII（rFVIIa），除外随机对照临床研究（RCT）。（高级别、强推荐）
由于缺乏相关的 RCT，无法对使用抗血小板药物的成人 sICH 患者做出推荐纠正凝血功能的方式、时机和对象。（极低级别、无推荐）。 由于缺乏相关的 RCT，无法对使用抗凝药物的成人 sICH 患者做出推荐纠正凝血功能的方式、时机和对象。（极低级别、无推荐）。血压方面，没有充分的 RCT 证据，对成人急性 ICH 的患者做出强推荐采取降颅压治疗的方式、时机和对象。（低级别、弱推荐）等。
最后是 AHA/ASA 卒中一级预防指南，对血压的管理是 1. 建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对高血压前期（收缩压 120-139mmHg/ 舒张压 80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）3. 高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于 140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）。
对于房颤，CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风险较高，而出血性并发症风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标 INR 为 2.0-3.0；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）。 对于风险增高的儿童来说，输血治疗（血红蛋白 S，降至 30% 以下）能够有效降低卒中风险。
总之，2014 年我们目睹了太多的新的、相互关联的心血管疾病管理指南；一级、二级卒中预防指南，女子卒中预防指南，以及自发性颅内出血管理指南。总之推荐利用新风险评估模式启动他汀治疗，以及推荐卒中预防的降压指标＜140/90mmHg。
来源：丁香园 作者：米怀
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