美国心脏协会指南与欧洲指南中关于颈动脉内膜剥脱术的应用建议及在一级预防中的差异

 

关键词：颈动脉疾病；颈动脉内膜剥脱术；一级预防

1 AHA 2006年脑卒中预防指南中关于颅外颈动脉病变的干预方法的建议

       对于6个月内发作过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生和病死率＜6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA，Ⅰ级推荐, A级证据）。近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否采用CEA，这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度（Ⅰ级推荐, A级证据）。当狭窄程度＜50%时，则不是CEA的指征（Ⅲ级推荐, A级证据）。

       当发作过TIA或脑卒中的患者具有CEA指征时，建议应在2周内对其施行手术（Ⅱa级推荐,  B 级证据）。对于有症状的且狭窄程度非常严重（＞70%），通过外科手段不能到达，且其临床状况会大大增加手术危险性的患者，或者存在一些特殊情况，如CEA后会出现放射线诱发的狭窄或再狭窄形成的患者，颈动脉支架成形术（CAS）的效果并不次于CEA，这时我们应当考虑采取CAS（Ⅱb级推荐  B级证据）。与CEA和CAS试验中所观察到的情况相似，由围手术期致残率和病死率为4%-6%的手术者行CAS是合适的。（Ⅱa级推荐, B级证据）对于症状性颈动脉闭塞的患者，不常规建议其采用颅外/颅内血管旁路移植手术（Ⅲ级推荐, A级证据）

       AHA建议中所用到的证据等级和级别的定义。Ⅰ级推荐 ： 有证据证明或者通常认为这种情况治疗是很有用，且非常有效；Ⅱ级推荐 ： 对于这种情况采取治疗是否有效还存在争议；Ⅱa级推荐：证据或意见倾向于支持采取某种治疗有效；Ⅱb级推荐：对于治疗的有效性还未加证实；Ⅲ级推荐：有证据证明采用这种治疗无效，在某些情况下甚至还有害；A级证据：数据来自多项随机临床试验；B级证据：数据仅来自一项随机试验或非随机研究；C级证据：专家的意见或对某些病例的研究结果。

2 欧洲卒中委员会2008年脑卒中预防指南中关于CEA的建议

2.1 一级预防 
       不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行颈动脉手术[北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET ）60%-69%）]，对于脑卒中高危人群除外（1类证据，C级建议）；不建议给无症状性颈动脉狭窄患者施行颈动脉血管成形术伴或不伴支架置入术（Ⅳ类证据，优良临床实践）；建议无症状性颈动脉狭窄患者在术前和术后服用阿司匹林（Ⅰ类证据，A级建议）。

       无症状性颈动脉狭窄的颈动脉手术试验已经得出结论，尽管手术降低了同侧脑卒中（RR0.47～0.54）和所有脑卒中的发生率，但绝对获益小（每年大约1%）[1,2]，反之围手术期脑卒中或病死率达3%。药物治疗对大多数无症状患者是最恰当的方法；围手术期并发症发生率<3%的中心方可考虑手术。脑卒中高危患者（男性，狭窄>80%、预测寿命>5年）在合格的医学中心接受手术治疗，有可能从中获益[1,2]。所有狭窄都按照NASCET方法（狭窄远端法）进行分级。
手术对侧颈内动脉闭塞的患者不能从CEA中获益[3,4]。发生同侧脑卒中的风险随狭窄程度增加而增加[3,4];颈内动脉狭窄程度在60%-99%范围内的患者都能从CEA中获益。CEA对寿命预测<5年的无症状患者无效。行颈动脉手术患者不应停用阿司匹林。应对术后患者进行随访。

2.2 二级预防  
        应根据NASCET标准确定动脉狭窄的程度，尽管欧洲颈动脉手术试验和NASCET应用不同的测量方法，但是可以将动脉狭窄的百分比从一种方法转化为另一种方法。CEA降低了存在同侧颈动脉严重狭窄（70%-99%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险（RR 0.52）[5]。伴有中重度同侧颈内动脉狭窄（50%-69%）患者也可以从CEA中获益[5]。对于轻或中度的患者（<50%），手术有潜在损害[5]。

       在发生脑血管事件后，CEA应尽早进行（最佳之间为2周内）[6]。手术过程对脑卒中预防起重要作用，术中颈动脉补片的使用能减少围手术期动脉闭塞和再狭窄的发生[7]。

       不伴有器官功能衰竭或严重心脏病的高龄患者(>75岁)能从CEA中获益[6]。女性伴有症状性颈动脉严重狭窄（>70%）的患者应该进行CEA，而程度更轻的患者应进行药物治疗[8]。出现一过性黑曚、严重狭窄以及伴有血管病高危因素的患者应考虑实施CEA；而出现一过性黑曚、几乎没有危险因素的患者，最好接受药物治疗。伴有轻度-中度颅内或重度颅外动脉狭窄的颈动脉狭窄患者应该进行CEA治疗。

       腔隙性脑梗死患者难从CEA中获益[9]。伴有脑白质疏松的患者围手术期风险将会增加[10]。对侧颈内动脉闭塞不是CEA的禁忌证，但增加围手术期风险。颈动脉次全闭塞患者接受CEA治疗有益处，但不明显。

3 欧洲指南和美国AHA指南有关CEA在脑卒中一级预防中应用的差异

      一级预防的主要目的在于降低无症状颈动脉狭窄患者的脑卒中发生率。CEA是1954作为一种合理的、可用来预防狭窄颈动脉远端发生缺血性脑卒中的手术而引入的。

       通过对5项随机对照试验（至少2400例患者）进行回顾，这些试验均选择狭窄>50%的无症状性颈动脉狭窄患者分别接受药物治疗和内膜剥脱术并进行疗效对比。结果发现手术治疗组围手术期脑卒中和病死率是增加的(相对危险增加 423%，95% CI,：1.27～11.07)，Ⅰ级推荐)，但是随后3年内的脑卒中和病死率却是下降的(相对危险下降30%， 95% CI： 0.09～0.45),因此需要找出那些适合接受手术，获益较大的无症状亚组患者。

3.1 欧洲指南和AHA指南对无症状颈动脉狭窄患者实施CEA手术的具体规定  
       无症状颈动脉狭窄>70%的患者是否接受CEA，在中国至今仍是一个没有解决的问题。国际上有关此问题的方案也存有差异的。AHA指南主张对于无症状患者应该采取手术。而欧洲指南则认为对于高危患者才采取手术。

       AHA指南中的具体建议是建立在无症状性颈动脉粥样硬化研究（ACAS）基础上。ACAS试验旨在确定CEA在预防5年内同侧脑卒中发生方面的有效性。在这项研究中患者的平均随访时间为2.7年，有9%的患者完成了5年的随访，报道的数据则显示出一项差异有统计学意义（P=.004），即对于药物治疗组，所估计到的5年同侧脑卒中的发生率为11%，而对于手术组则为5.1%，手术组脑卒中发生率明显降低[11]。另外，还有一项类似于ACAS 的针对无症状患者所进行的试验——无症状颈动脉外科试验（ACST）试验[12]，该试验报道：手术组患者发生同侧脑卒中和死亡的相对危险性降低47%，非手术组5年同侧卒中的发生率为11%。美国每年所做的大约15000例CEA手术中至少有一半患者其颈动脉狭窄是没有出现过症状的。

       为此，AHA指南中建议对于无症状颈动脉狭窄患者，当狭窄>70%或颈动脉狭窄>50% ，存在大的溃疡时应接受CEA。而欧洲指南中则认为对有严重颈动脉狭窄的无症状患者，除非有高度脑卒中危险，否则不建议采取手术。 (Ⅰ级推荐, C 级证据)。[13]

       无症状性颈动脉狭窄的试验总结出：尽管手术可以降低同侧脑卒中（RR 0.47-0.54）和所有脑卒中的发生率，但是绝对获益是很小的（每年大约有1%），且围手术期脑卒中和病死率为3%。所以药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者而言是最佳的治疗选择。且只有围手术期并发症发生率≤3%的中心才能够完成颈动脉手术。有高度脑卒中危险的患者（如狭窄程度>80%）可相应地从手术中获益。颈动脉狭窄程度是按照NASCET试验的标准进行划分的。存在对侧颈内动脉闭塞的患者并不能从CEA中获益。同侧脑卒中发生危险随狭窄程度增加而增加，当颈动脉狭窄程度在60%-99%之间，CEA都是有效的，而对于生命期望值<5年的无症状患者则无效。

       2008年欧洲脑卒中组织公布：在无症状的颈内动脉狭窄大于50%的患者，推荐使用阿司匹林以减低血管事件发生的危险（II级推荐， B级证据）。无症状但存在有意义的颈动脉狭窄患者（60%-90%）不推荐外科手术治疗，脑卒中高危患者除外（I级推荐， C级证据）。在外科治疗前后推荐使用阿司匹林治疗（I 级推荐， A级证据）。这其中涉及有历史原因。美国开展CEA比欧洲早，且病例量大。美国ACAS试验中对无症状患者行CEA后的手术并发症发生率非常低，包括围手术期脑卒中以及病死率都非常低，给患者带来的负面影响很少，所以选择做手术。而欧洲组手术后并发症显然高于美国。

3.2 对“无症状”应重新认识  
       关于无症状定义的解释有一些新的拓展，过去一般认为无症状就是指患者没有明显的感觉、运动等的明显障碍，而现在认知功能障碍也被归入无症状。很多脑卒中患者是由于颈部血管狭窄导致了脑部低灌注，各个终末分支所支配的区域因而也会受到影响。患者往往会表现出诸如视力下降、肢体运动障碍等明显的症状。当血流低灌注影响到认知中枢的时候，造成其认知功能下降，这些常常不容易被察觉，因而归入无症状组。已经发现老年痴呆的一个基因实际上是和颈动脉粥样硬化连在一起的，这实际上是属于“血管性痴呆”[14]，即由于供血不足造成的认知障碍。改善脑供血后，认知障碍就会相应改善。但以往均未将认知功能的改变列为研究和观察之中。没有一个大的研究是对比治疗前后认知功能的改善的。我们曾经为1例有认知功能障碍的患者实施了CEA，其术前认知功能评分4分，术后第2天恢复到10分。

       基于这一发现，对无症状性颈动脉狭窄患者应该进行脑灌注检查，出现低灌注且侧支循环差的可考虑采取手术。

3.3 CEA手术的安全性 
      CEA在美国开展已经有50年的历史，针对无症状性颈动脉狭窄患者的CEA也都经过大量的循证医学实践证明，只要把握好适应证和手术指标，这项手术是很安全的。

        到目前为止，我们在中国已经开展了700余例次CEA，结果均符合美国AHA标准。但是绝大多数都是有症状的，对于无症状性颈动脉狭窄患者是否应该接受CEA，我们原则上赞成AHA 的建议，但是主张严格把握手术指征。同时我们也准备在中国开展循证医学试验来获取相关数据。

参考文献：
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